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問診票

事前に問診票をご送信いただくと、初回の施術時はサインを頂くだけです。

可能な限り詳しくご記入いただければ、最適な施術プランにつなげることができます。

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■症状のある部分はどこですか?
手のひら手首腕全体背中殿部股関節ふとももふくらはぎ足首足指足部脚全体その他

■どのような症状ですか?

■症状が出たのはいつ頃ですか?

■その後の経過を覚えている範囲でご記入ください。

■原因と思われることはありますか?

■今回の症状で治療を受けたことはありますか?

■現在治療中、または今までにかかったケガや病気はありますか?

■当院をどのようにしてお知りになりましたか?
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その他

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